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米国麻酔科学会に参加して PART VI

ガワンデ博士は・・・
人間は間違えるものだが、チームとして多くの人間が確認し合えば、
そういったミステイクは減らせるのではなかろうか、というものだった。

手術方法や麻酔方法の改善も大切だが、
それ以前のヒューマン・エラーをどれだけ減らすか。
その改善が、牽いては手術や麻酔による患者さんの死亡率を
限りなく0%へと導くに違いない。

話は逸れてしまうが、昔、ブッチ・ハーモンという
ティーチング・レッスン・プロが書かれたゴルフの教科書を読んだことがある。

久し振りに開くと、最初に
・グリップ(握り方)
・パスチャー(姿勢)
・アライメント(ターゲットに対する向き方)
を習う。

ゴルフって、スウィングを習うもんじゃないの

当初、私は思っていた・・・
しかし、ボールをヒットするには、
ゴルフ・クラブと人間の体が唯一接しているグリップを直さずに、
良いスウィングは成り立たない。
基本中の基本に立ち返った理論に感銘した。

医療とゴルフでは、ことは違えど、
“最初に確認”
という点で共通しており、今回ガワンデ先生がお話された内容と
リンクしていたので、ピンと来たのだと思う。

オープニング・セッションに先立つ、大会会長のお話が、
ここで理解できた。
チェック・リストに基づき、医療事故を未然に防げば、
患者さんの治療で長引くことが減り、不幸な結果を避けることが可能となる。
そして、不幸な連鎖の結果、ご家族の気持ちが収まらず、
裁判沙汰となって余計な出費に繋がってしまうことを防ぎ、
膨大の一途を辿る医療費やそれに付随する出費の抑制に貢献するに違いない。
その確信から、売れっ子のガワンデ先生の講演を引っ張ってきたのであろう。
2万人以上が集う米国麻酔科学会ですら、ご多忙なガワンデ先生を招聘出来たことは、
奇蹟に近いことだった、と後になって知ることにもなった。

それほど貴重な講演の場に居合わせたことを、大変幸せに思った。

To be continued

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